Заслуженный врач России, врач-невролог высшей категории из санатория „Белокуриха“ (АО „Курорт Белокуриха“) Владимир Веснер рассказывает о современном состоянии здравоохранения в нашей стране и ее регионах, а также предлагает шаги, которые могут оздоровить ситуацию.
Реформа не удалась. Мягко говоря
Осенью 2019‑го уже на самом высоком уровне заявили, что медреформа, шедшая с 2008 года, не удалась. Это озвучили и на заседании Госсовета, а также отметил и сам президент в своем выступлении. Было признано, что здравоохранение в России находится в глубочайшем кризисе и попытка его оптимизации, изменение его структурных подразделений, принципов построения оказания помощи оказались ошибочными.
Медреформа привела к глубочайшему кадровому кризису: неукомплектованность больниц врачами и средним медперсоналом достигла катастрофических масштабов во многих регионах, включая Алтайский край. В Белокурихе она доходила до 40% (в Бийске еще меньше, по отдельным поликлиникам до 33%. — Прим. ред.).
Проблемы начались с 2000‑х годов, когда престиж медицинской профессии стал утрачиваться в силу многих обстоятельств, в чем немаловажную роль сыграла низкая оплата труда всех звеньев. Считаю, низкая, местами даже нищенская зарплата — главная проблема здравоохранения и сейчас. В результате люди просто уходят из профессии, а новые не появляются.
При приведенных выше цифрах некомплекта врачей и медперсонала все это время медвузы и медучилища продолжали исправно каждый год выпускать дипломированных специалистов. Где же они? В начале 2000‑х годов невыход на работу по специальности после окончания образовательного учреждения выпускников медвузов составлял 20–40%. Выпускники устраивались на другие профессии, уходили в фармацевтику, но в первичное звено не шли. По среднему медперсоналу ситуация была еще хуже — невыход составлял 40–60%. В последние годы ситуация только усугубилась. В последние три года до 70% выпускников медвузов не работают по специальности. По среднему медперсоналу уже складывается такое впечатление, что все медучилища закрыты, на работу выходят считанные десятки выпускников. Наш санаторий за последние годы практически не укомплектовывался молодыми специалистами — тех, кто пришел, можно пересчитать по пальцам. А 5–6 лет назад стояла целая очередь претендентов, приходилось даже своеобразный конкурс проводить. И это речь о санатории, в здравоохранении в целом ситуация намного тяжелее.
Кормить надо лучше…
Главная проблема, как я сказал выше, — нет никой материальной мотивации тяжелого труда. Коронавирусная инфекция послужила лакмусовой бумажкой, вскрывшей коренные недостатки системы здравоохранения. Пока больше всего заболевших в Москве, Санкт-Петербурге, мегаполисах, где в целом высокая укомплектованность больниц кадрами, хорошая техническая оснащенность, там население проживает компактно и потому многое еще не успели оптимизировать. Но далее коронавирусная инфекция начинает распространяться по регионам, высвечивая все пробелы нашего здравоохранения.
Врачи и медперсонал в медучреждениях постоянно находятся под административным давлением. Обычно это сдерживает проявления каких‑то протестов, актов несогласия. Но в последнее время люди не выдерживают даже такого гнета, начинают записывать видеообращения, устраивать акции. Значит, ситуацию уже довели до крайности. Показательный номер выпустили „Уральские пельмени“ по мотивам выступления врачей в Нижнем Тагиле, исполнив сценку, где в больнице остался лишь один медик. Хотя тут не смешно, а страшно.
Удивляет иногда позиция наших местных властей. Когда пришел новый глава краевого Минздрава, я, услышав, какие меры предлагаются для решения кадрового голода, даже подумал, что это фейк. Предложили вернуть на работу пенсионеров, попробовать возвратить ушедших в иные структуры специалистов в больницы, ввести в штат психологов и прочие дела. И при этом ни одного слова про материальное вознаграждение, увеличение зарплат. Еще больше удивляет история с предложением ведущим специалистам Алтайской детской травматологии и ортопедии уйти в уборщики, санитары и дворники. Когда профессора-ортопеда заставляют брать в руки метлу, это вообще нонсенс. Когда смотришь его видеообращение, заметно, насколько он сам ошарашен. Заслуженный человек, с обостренными нервами — во многом медицина требует творческих личностей, с соответствующим складом ума. И ему вот так указали на порог. И такие люди часто бросают все и уходят. Они‑то уйдут, им найдется место и здесь, в частных клиниках, и там, в других регионах. Но кто останется лечить наших пациентов? Простой пример из Советского района. Там работал врач-реаниматолог на ставке 15 тысяч рублей. Что это за деньги не мне вам объяснять, а семью надо как‑то кормить, он начал подрабатывать в соседнем Алтайском районе, начались жалобы, что туда переманивают специалистов, и врачу запретили подработку. И он уехал в Ухту, там ему дали служебную квартиру, зарплату в 120 тысяч. Живет припеваючи.
Хорошие специалисты все больше начали понимать ценность своего труда. Им есть куда уйти, не надо о них вытирать ноги. В Москве не каждый врач пойдет на зарплату меньше 80 тысяч рублей. В целом средняя зарплата в столичных больницах может доходить до 200–250 тысяч рублей. Поэтому и качество медпомощи там лучше, чем в регионах.
Больное общество — больная медицина
Серьезный фактор, выводящий хороших специалистов из здравоохранения, — общественный негатив. При высокой интенсивности труда и низкой его оплате врачам вдобавок к этому приходится принимать на себя очень негативное отношение общества. Это в последнее время в связи с коронавирусной инфекцией во врачах увидели защитника и помощника. Раньше можно было часто слышать, мол, врачи — взяточники, врачи — сволочи, не оказали помощь, „залечили“ до смерти и так далее.
Сейчас чаще благодарят, но это слова, а не дела. У меня дочь работает врачом в Новосибирске, из средств защиты от коронавируса — маска и простой халат. В один из дней она приняла за два часа пять пациентов, трое из которых инфицированы. Что для нее лучше: „спасибо“ или нормальные защитные средства?
Если не решать проблему кадрового голода, она будет только усугубляться. Кто‑то ушел, нагрузка на оставшихся возрастает, растет усталость, растут конфликты с пациентами, их недовольство, и в конечном счете врач не выдерживает и тоже увольняется. Так получается порочный круг.
С развитием Интернета в нем стало появляться все больше статей и советов, в большинстве своем очень спорных, по тем или иным медицинским проблемам. Стало появляться все больше пациентов, в основном молодого возраста, которые решили, что, если почитать Интернет, они лучше врача разберутся со своей болезнью. Но мало просто знать про заболевание, нужно эту информацию еще и правильно интерпретировать, осознать, для этого нужна подготовка. И даже диплом врача еще не делает человека профессионалом, требуется выучить наизусть книжки от пола до потолка, нужно иметь клиническое мышление, что вырабатывается годами. И постоянно учиться, учиться, учиться. Не бывает шаблонов в лечении, все пациенты разные в силу своего пола, возраста, характера, привычек и прочих индивидуальных особенностей. Всю эту информацию надо свести в одно и выдать качественный рецепт. Когда пациент — полный дилетант в медицине и, как водится среди дилетантов, очень категоричный — учит врача с многолетним стажем, что делать, последний и сорваться может. Конфликты не красят ни ту, ни другую сторону, и здесь я могу лишь призвать к сдержанности и взаимоуважению. Еще в древности врачи говорили: нас трое — врач, болезнь и пациент. На чью сторону встанет пациент, тот и победит. Встанет на сторону врача, болезнь будет побеждена. Встанет на сторону болезни, и та восторжествует. Поэтому гораздо лучше и эффективнее врачу и пациенту сотрудничать, а не враждовать.
Последствия „оптимизации“
Итак, остро стоит нехватка кадров, и вследствие этого резко снизилась доступность медицинской помощи для населения. Прошлое руководство Минздрава Российской Федерации сделало ставку на организацию таких мощных крупных профильных центров, как „Мать и дитя“ в Барнауле, не уделяя внимания развитию первичного и среднего звена здравоохранения: фельдшерско-акушерским пунктам, участковым больницам, врачебным амбулаториям, районным больницам.
ФАПы, участковые врачебные пункты, участковые больницы, особенно в селах, оказались по большей части закрыты. В итоге сейчас доступность медпомощи хуже, чем было в советское время. Когда я в 1989 году приехал в Белокуриху из Хакасии, здесь организация медицинской помощи была выше, чем на юге Красноярского края. Действовал приказ Алтайского крайздрава № 600 о порядке оказания медпомощи, за основу которого была взята практика военно-полевой медицины. Были четко расписаны все этапы оказания медпомощи, от фельдшерско-акушерского пункта до краевых медучреждений. И это отлично работало, тем более что система была хорошо укомплектована медицинскими кадрами. Сейчас, к сожалению, все развалилось по указанным выше причинам, и мы имеем то, что имеем.
В то время, если человек обращался в больницу и в этот же день не попадал на прием, это было по крайней мере ЧП. Если он не попадал к своему лечащему участковому врачу, то его принимал другой специалист по профилю в тот же день. Очередь к какому‑нибудь узкому специалисту, неврологу, окулисту, лору, — 2–3 дня. Это понятие доступности медпомощи. Сейчас же люди с острыми состояниями практически брошены на произвол судьбы, особенно учитывая коронавирусную вакханалию.
Миллиарды рублей были вложены в оснащение медучреждений современной медаппаратурой. Компьютерные томографы, различное лабораторное оборудование — нужные, без сомнения, вещи. Но я даже не касаюсь связанных с этим из‑за превышения закупочных цен в два, три, а то и десятки раз различных уголовных дел. Но на этом оборудовании еще должны работать люди, а персонал нужно иметь в наличии, нужно его готовить.
Качество подготовки в медвузах специалистов очень снизилось по сравнению с советскими временами. Это не ностальгия, это констатация факта. Я не хочу сказать, что нас, советских врачей, учили на высшем уровне, да, у нас было отставание от Запада, там совершенно другие подходы в обучении и дальнейший рост специалистов был другой. Но фундаментально клиницистов все‑таки готовили.
На сегодня качество упало уже с отбора в медвузы. Извините, я сам только с третьей попытки поступил в Новосибирский мединститут и закончил его с отличием. А сейчас мне непонятно, когда выпускник школы, сдав ЕГЭ, подает документы сразу в несколько вузов: аграрный, политехнический, педагогический, медицинский — как будто играет в лотерею. Приходят в медвузы случайные люди, потому и качество на выходе не радует.
Что можно перенять у Европы и США
Возьмите, к примеру, Францию, Германию, Британию, высокоразвитые капиталистические страны. Во Франции поступить в медвуз легко. Иногда даже без экзаменов — достаточно записаться на курсы. Но в итоге из 10 человек закончат обучение около половины. Все остальные отсеются в процессе учебы, экзаменов, практики. Человек закончил вуз и начинает работать, получая зарплату, по нашим деньгам, — 200–300 тысяч рублей. Так трудится 5–6 лет, работая в госучреждениях, в благотворительных заведениях, постоянно обучается, повышает квалификацию, сдает экзамен, и ему разрешают частную практику. Вырастает и его зарплата, по нашим деньгам это сумма от 2 до 5 миллионов рублей. Хороший отбор, хорошие специалисты, и с них есть что спросить. Почему в США и Западной Европе стандартизированная медпомощь? Врач четко знает, какая болезнь по какому номеру протокола лечится. И он обязан его выполнить. Если отклоняешься от протокола, рискуешь попасть под иск пациента при его недовольстве или возникновении осложнений. Суммы исков колоссальные. Но врач не остается один на один против юристов пациента. В дело вмешивается врачебная ассоциация, которая разбирается, насколько виновен в случившемся врач, в обстоятельствах отклонения от протокола, сделано ли это по жизненно-необходимым обстоятельствам или нет. У нас такого механизма нет. У нас сейчас действует Федеральный закон Российской Федерации от 21/11/2011 г. № 323‑ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“, который дает колоссальные права пациенту при отсутствии материальной и кадровой базы со стороны врачей, среднего медперсонала и при их полной юридической незащищенности. Я не оправдываю всех врачей, бывает всякое. Но здесь явный дисбаланс в обеспечении юридической защиты. У нас нет профсоюзных ассоциаций, аналогичных западным, а те, что имеются, не обладают хорошими юристами и не охватывают всех специалистов. Работают даже отдельные юрфирмы, специализирующиеся на исках к врачам и медработникам из‑за ошибок — вольных или невольных.
Один из примеров — в Новосибирске трудился молодой травматолог, хороший, растущий. Произошла ошибка, по которой умер пациент. Есть ли вина врача, нет ли ее, мне сложно сказать. Но родственники умершего добились того, что его лишили права заниматься врачебной деятельностью и он получил условный срок. Человек сказал: „Все, я так не могу, я больше никогда не буду заниматься медициной“ и ушел в другую сферу. Да, по чьим‑то меркам, возможно, и справедливость восторжествовала, но стало ли от этого легче обществу?
Как лечить здравоохранение?
Как видим, система здравоохранения у нас больна, смертельно больна, если не предпринять сначала экстренных мер, а потом и плановых, она развалится. Я еще лет пять назад говорил — если сейчас сложно найти хорошего врача, лет через 5–6 нельзя будет просто найти врача. И мы к этому идем.
Здравоохранение — тонкая сфера, здесь не получится одним махом, за пару дней все решить, требуется много времени, сил и терпения. Не получится и слепо скопировать западные наработки. Они тоже показали не самую лучшую эффективность во время пандемии коронавируса, когда приходилось работать на массовость. И в США большое количество населения находится вне зоны медпомощи, поскольку не имеет медицинской страховки. Тут не следует превозносить их, но брать оттуда самое лучшее можно и нужно.
Что же предпринять? Вернуть советскую систему образования на новом уровне. Главные шаги на первое время — необходимо восстановление первичного звена оказания медицинской помощи. Нужно реанимировать интернатуру, убранную в последние годы. Думали, будет хорошо, если ее ликвидировать, посадив сразу после окончания вузов в клиники абсолютно неготовых специалистов. Но последние просто не пошли туда, плюнули и отправились в другие места искать работу.
Нужно возвращаться к прежней системе подготовки специалистов. Вернуть вступительные экзамены в медвузы — поступление туда не должно быть по результатам ЕГЭ! Качественное обучение, профильная субординатура на 6‑м курсе, сдача госэкзаменов, интернатура и потом уже более-менее готовые специалисты должны приходить в здравоохранение. Обязательно для бюджетников сделать отработку 2–3 года по направлению, распределению, раз они отучились за государственный счет. Это то, что надо делать немедленно. На перспективу потребуется начинать подготовку специалистов со школьной скамьи.
Существующая Болонская система обучения не воспитывает творческую личность. А работа врача зачастую требует именно творческого подхода. Поэтому принимать в медвуз по результатам ЕГЭ — все равно что принимать по этим баллам в студию МХАТа. В медвузы нужно поступать только со сдачей экзаменов, и туда должны идти люди, которые целенаправленно решили связать свою жизнь с медициной. Разумеется, им потребуется предоставить достойное материальное обеспечение, и тогда мы потихонечку подготовим классных специалистов, с которых уже прилично можем спрашивать. Иного выхода нет. Хотя высказываются многие идеи, подчас довольно странные. К примеру, что можно приглашать врачей из Средней Азии, что решит проблему кадров. Извините, но там качество подготовки, при всем уважении, оставляет желать лучшего, в иных местах царит и вовсе полное Средневековье.
Поэтому — только вышеуказанные шаги, иного пути нет. Да, это потребует затрат, но альтернатива у нас одна — полный развал системы здравоохранения.
Все вышеизложенное относится не только к алтайскому здравоохранению. Кризис системный, поразивший всю Россию. Где‑то это проявляется не так болезненно, а где‑то уже и полный крах. Но выход, по‑моему, есть. И будем смотреть в будущее оптимистично.
Фото Алексея Тырышкина и Владимира Бедарева
